SANTO DOMINGO,R.D.- La ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) fue creada a los fines de regular todo lo concerniente a garantizar el derecho de la población a la protección contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía, enfermedades, sobrevivencia, maternidad, infancia, salud y riesgos laborales.
El Sistema está organizado en una estructura constituida por unidades administrativas que se encargan de hacer llegar a la población los beneficios que la ley le otorga.
Dentro de esas unidades administrativas se encuentran las denominadas Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) que, como su nombre lo indica, se encarga de brindar a los usuarios afiliados al Sistema los servicios de asistencia médica para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades y desarrollar las actividades contenidas en el Programa de Promoción de Salud y Prevención de Enfermedades.
Por otra parte están las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) o “Seguro Médico” que son las encargadas de gestionar todo lo relativo a la contratación y supervisión de las Prestadoras de Servicios de Salud. Esto es, la contratación de los profesionales y Centros Salud que dan asistencia a los usuarios de los servicios médicos que la ley 87-01 contempla.
Es importante señalar que las ARS no podrán rechazar una solicitud de cambio de un afiliado si cumple con los requisitos, y deberán dar una respuesta a la solicitud en 30 días calendarios a partir de la notificación de cambio
Las PSS están obligadas a brindar a los usuarios las atenciones médicas que manda la ley con eficiencia, eficacia, calidad y calidez, condiciones que deben ser supervisadas, auditadas y garantizadas por las ARS.
Ahora bien, los servicios de salud a los que los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) tiene derecho están claramente establecidos por la ley y sus normativas, quedando claramente indicado lo concerniente al financiamiento y a los contenidos de la cobertura de los servicios de salud.
Los usuarios adquieren sus derechos una vez que se afilian a una determinada ARS o “Seguro Médico” como son más conocidas las Administradora de Riesgos de Salud. Esto implica que al recibir los servicios médicos incluidos en el Seguro Familiar de Salud (SFS) al mismo tiempo los usuarios también comienzan a evaluar y cuestionar la calidad conque les son prestados esos servicios por parte de las PSS, que son las que tienen contacto con los pacientes bajo contrato con las ARS.
Los usuarios de los servicios de salud, según como perciban los servicios prestados entonces comienzan por catalogar los “Seguros Médicos” como buenos o malos. Por lógica, todas las ARS deberían ser “buenas” ya que solo bastaría con que cumplan con brindar a los usuarios los servicios y beneficios que la ley le otorga, pudiendo diferenciarse una de otra por el valor agregado que le den a sus actividades enfocandose en la Atención a las Personas.
Cuando los usuarios o pacientes catalogan de “mala” una determinada ARS o Seguro Médico no siempre está justificada esa apreciación en la mala calidad de los servicios prestados, sino que muchas ocasiones juega un papel importante la ignorancia o la desinformación de los alcances y limitaciones de la cobertura del Plan de Salud contratado, lo que conlleva falsas expectativas sobre los beneficios a los que tiene derecho.
Pero resulta que en los casos en los que los afiliados a una determinada ARS no están satisfechos con la calidad de los servicios prestados, la propia Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) ha establecido un mecanismo para que los usuarios puedan cambiar de ARS basado en el principio de la libre elección que la propia ley define.
Para que un afiliado titular cambie de ARS o Seguro Médico, desde el 18 de agosto del año 2008 la Ley 87-01 dispuso que debe cumplir con los siguientes requisitos:
1.- Haber pagado 12 cotizaciones consecutivas a la ARS en la que está afiliado.
2.- Estar al día en el pago de la Seguridad Social.
3.- Que ningún miembro del núcleo familiar tenga pendiente someterse a una cirugía electiva o tratamiento en curso por una enfermedad catastrófica, hasta concluidos estos procedimientos.
4.- Que el afiliado titular no esté afiliado a una ARS de autogestión institucional.
5.- Que el afiliado no esté afiliado al Servicio Nacional de Salud (SENASA) por ser empleado del sector público.
Para hacer el cambio a otra ARS de su elección el afiliado titular deberá:
1.- Presentarse personalmente a la ARS a la que desea cambiarse.
2.- Llenar correctamente el formulario de Notificación de Traspaso de ARS.
3.- Recibir una copia del formulario como constancia de su solicitud.
Es importante señalar que las ARS no podrán rechazar una solicitud de cambio de un afiliado si cumple con los requisitos arriba señalados y deberán dar una respuesta a la solicitud en 30 días calendarios a partir de la notificación de cambio.
Los usuarios que hayan solicitado un cambio a una nueva ARS comenzarán a recibir los servicios a partir del primer día del mes subsiguiente a su solicitud una vez cumplidos los 30 días calendarios establecido para responder a dicha solicitud.
Mientras duren los tramites para que se haga efectivo el cambio hacia una nueva ARS, los usuarios continuarán recibiendo los servicios autorizados por la ARS de la cual se desafilian. Con esto se evita que los afiliados queden en un limbo durante el proceso y tengan garantizada su cobertura de Riesgo de Salud.
Como se puede inferir, con el derecho a la libre elección y al cambio de ARS una vez cada año que la Ley 87-01 le otorga a los afiliados, se estimula la prestación de servicios de calidad a los usuarios y al mismo tiempo fomenta la libre competencia entre las Administradoras de Riesgos de Salud a los fines de conseguir nuevos afiliados y mantener satisfechos a los que ya están en sus nóminas.
http://acento.com.do/2016/opinion/8318536-se-puede-cambiar-de-ars-o-seguro-medico/
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