DIDA reclama a las ARS reembolsar gastos a los usuarios

SANTO DOMINGO,R.D.-La Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) reclamó que sean reembolsados los gastos en los que han incurrido los afiliados a los cuales las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) les han denegado servicios de diagnósticos bajo el alegato de que han sido prescritos por médicos que están fuera de su red, aunque los mismos sean requeridos a laboratorios y clínicas que sí están en su red.

La DIDA ha mantenido ese reclamo desde junio del año 2016.

“Consideramos que las acciones tomadas por parte de las ARS de no garantizarles a los afiliados prestaciones contempladas en el Plan Básico de Salud, como son las pruebas de laboratorios, medicamentos, medios diagnósticos, etc., bajo el alegato de que fueron indicados por médicos no contratados, sin tomar en cuenta que no son estos los que ofertan tales prestaciones, sino los laboratorios, centros de servicios de salud y farmacias, obviamente esto es una traba más para limitar el acceso oportuno del derecho que tienen los afiliados de recibir dichos servicios, lo que atenta con la finalidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social y por ende del Seguro Familiar de Salud, lo que significa un retroceso para el sistema”, expresó la DIDA en una de las comunicaciones enviadas al CNSS, a la cual EL DÍA tuvo acceso.

Pese a que la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) instruyó a las ARS en diciembre, a través de la circular n.º 11-2016, otorgar la cobertura de análisis de laboratorios prescriptos por médicos que no están en su red, esas empresas continúan aplicando la limitación.

Reunión instituciones

El próximo martes los órganos de defensa a los consumidores se reunirán con las entidades de control de defensa de los afiliados a la Seguridad Social para tomar acciones en virtud de la negativa que tienen las ARS de cumplir con la disposición emanada por la Sisalril y ratificada por el Consejo Nacional de la Seguridad Social.

A esa reunión asistirán Proconsumidor, Procompetencia, el CNSS, la Sisalril y la DIDA. Esta última es la entidad fijada por la Ley núm. 87-01 para la defensa de los afiliados de la Seguridad Social, en tanto que Proconsumidor es el órgano que defiende los derechos del consumidor y Procompetencia regula el mercado para evitar que haya alteraciones y manipulaciones.

Control de Adars

La Adars está integrada por siete ARS que controlan el 85.74 de los afiliados en el sector privado, lo que le otorga una “posición concentrada de mercado o cartel”, lo cual prohibe por ley Procompetencia. Las tres mayores ARS captan el 79 % de los afiliados en el sector privado.

Obligación legal

— Discriminación
El artículo 173 de la ley 87-01, en párrafo III, prohíbe a las ARS y al Seguro Nacional de Salud (SNS) establecer condiciones contractuales discriminatorias contra un médico legalmente facultado o un Proveedor de Servicios de Salud habilitado por el Ministerio de Salud.

Una negativa lesiva e innecesaria

En esta semana el periódico EL DÍA se hizo eco de denuncias de que las principales Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) se niegan a autorizar a sus afiliados servicios de diagnósticos, cuando las prescripciones provienen de médicos no contratados.

Sectores de opinión pública han reaccionado sorprendidos, señalando que esa medida constituye una negación de un derecho a servicios adquiridos por los afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo.

Por su parte, las autoridades del SDSS han criticado tales medidas, argumentando su ilegalidad y señalando que, “de continuar esa práctica de limitar los servicios a los afiliados, las ARS serán sancionadas conforme a lo que establecen los reglamentos y las leyes vigentes”.

La Sisalril sostiene que esta negativa no tiene fundamento legal, “siempre que el servicio esté en el Catálogo de Prestaciones del PDSS”.

Exhortó a los afiliados afectados a reclamar ante la DIDA y la Sisalril, para luego procesar e investigar sus reclamos.

El Colegio Médico Dominicano criticó estas prácticas con argumentos similares, y su presidente anunció su decisión de, junto con Andeclip, iniciar una lucha contra los abusos de las ARS privadas.

Por su parte, la Adars citó aspectos generales de la ley y los reglamentos, y luego señaló que “en una red abierta, en la que no existe una relación contractual con el prestador, es imposible garantizar una protección de calidad, con los niveles de productividad y eficiencia, que exige a las ARS la Ley 87-01”.

Esta afirmación tendría sentido y validez si se tratara de una situación generalizada y extendida a todos los servicios cubiertos por el PDSS. Pero estamos hablando de una demanda de una minoría de afiliados, y solo de algunos servicios del Catálogo.

Cuando se trata de situaciones aisladas, a quien más le conviene esta práctica es a las propias ARS, ya que cuando un afiliado acude a un médico no afiliado ellas dejan de pagar los honorarios, así como los servicios adicionales derivados del diagnóstico.

Por eso las demás ARS las aceptan, sin que ello haya afectado su eficiencia y desempeño.

Los actuales reglamentos no garantizan los derechos de los afiliados
Esta práctica constituye una negativa innecesaria de protección social. Como sucede casi siempre, los verdaderos perjudicados son los propios afiliados, obligados a pagar el costo completo del servicio, lo cual en nada ayuda a mejorar la relación entre esas ARS y sus afiliados.

Al parecer, por encima de esta lógica económica, la razón de esta negativa es demostrar su poder sobre el mercado de la salud, tratando de debilitar la capacidad de las autoridades para regular y sancionar a favor de los afiliados a la Seguridad Social. Lo cierto es que esta negativa contribuye a fortalecer la percepción de que para estas ARS el Seguro Familiar de Salud es una oportunidad más de negocio lucrativo, sin tomar en cuenta el carácter eminentemente social del cuidado de la salud de las personas, y la responsabilidad estatal de garantizar una protección social integral.

Al analizar los argumentos de ambas partes, quedan claras las grandes lagunas, casi siempre en perjuicio de los afiliados. Salvo los señalamientos de la Ley 87-01, los reglamentos no reconocen claramente el derecho de los afiliados a solicitar servicios de médicos no afiliados, ni tampoco lo prohíben, dejando estos temas a la interpretación coyuntural de los intereses creados.

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